A
Ablation of Atrial Flutter
& Atrial Tachycardia

heartRhythmBox
AF vs. Atrial Flutter(AFL) vs. Atrial Tachycardia (AT)
ทั้ง 3 ภาวะนี้ต่างกันที่กลไกการเกิด
ถ้าดูจาก EKG ในคนที่เป็น AFL หรือ AT จะเห็น P wave ที่มีรูปร่างชัดเจนและสม่ำเสมอกว่าคนที่เป็น AF
ทั้ง 3 ภาวะนี้ อาจมี ventricular rate ที่สม่ำเสมอหรือไม่สม่ำเสมอก็ได้
Atrial Flutter
เกิดจากวงจรหมุนวนขนาดใหญ่ (Macrorentry) รอบๆจุดศูนย์กลางที่เป็นโครงสร้างที่ไฟฟ้าผ่านไม่ได้ ซึ่งอาจเป็นโครงสร้างปกติในหัวใจ เช่น coronary sinus os หรืออาจเป็นรอยเย็บหรือรอยแผลเป็นจากการผ่าตัดหรือการจี้ หรืออาจเป็นอุปกรณ์ที่ใส่ในหัวใจ เช่น ASD closure device ก็ได้
**Macrorentry circuit = more than 2 sq.cm. in diameter
Lee et al. Lancet 2012; 380: 1509–19.
Cavotricuspid isthmus dependent atrial flutter
เป็น AFL ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยวงจรหมุนวนอยู่บริเวณด้านหน้าของ right atrium รอบๆ tricuspid annulus ส่วนด้านหลัง วงจรไม่สามารถวิ่งครบวงได้ เพราะมี Crista Terminalis เป็นตัวกันไม่ให้ไฟฟ้าวิ่งผ่าน

มากกว่า 80% ของวงจรนี้จะวิ่งทวนเข็มนาฬิกา (ให้มอง tricuspid annulus เป็นหน้าปัดนาฬิกา) ทำให้เกิดลักษณะเฉพาะ ที่เห็นใน EKG ที่มี flutter wave ที่เป็นฟันเลื่อย ที่เราเรียกกันว่า "typical flutter"

วงจรนี้มีส่วนที่แคบที่สุด และเป็นส่วนที่เชื่อมต่อวงจรทั้งหมด (critical isthmus) ที่ floor ของ right atrium ส่วนที่เชื่อมระหว่าง IVC และ tricuspid annulus = Cavotricuspid Isthmus
Lee et al. Lancet 2012; 380: 1509–19.
Typical atrial flutter
Macro-reentry; the atrial activation covers >70% of the entire cycle length.
Atypical atrial flutter or Macro-reentrant atrial tachycardia
เป็นวงจรหมุนวนขนาดใหญ่ วิ่งรอบโครงสร้างอื่นๆที่ไม่ใช่ tricuspid annulus
การบอกตำแหน่งของวงจรของ atypical flutter ด้วย ECG ทำได้ยากมากๆ หรือแม้แต่การวินิจฉัย typical flutter ด้วย ECG ในคนไข้ที่เคยผ่าตัดหัวใจมาแล้วก็ทำได้ไม่ง่ายนัก
Huang and Wood. Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias.
Focal atrial tachycardia
กลไก: automaticity, triggered, หรือ micro-reentry ...มีจุดกำเนิดไฟฟ้าจากบริเวณใดบริเวณหนึ่งใน atrium ปล่อยกระแสไฟฟ้าให้กระจายไปรอบๆ
ส่วนใหญ่แล้ว Focal AT มักพบในคนไข้ที่ไม่มี structural heart disease และตำแหน่งที่เป็นจุดกำเนิดมักจะมาจาก right atrium โดยเฉพาะบริเวณ Crista Terminalis
**micro-reentry circuit: less than 2 sq.cm in diameter, entrainable, and able to map from >70% of cycle length; but use the same ablation approach as automaticity or triggered mechanisms.
Lee et al. Lancet 2012; 380: 1509–19. and Kistler et al. JACC 2006.
Focal atrial tachycardia examples
Focal vs. Micro vs. Macro-reentry
CharactersFocalMicroreentryMacroreentry
Most Common heart diseases NoneAF s/p RFACAD, AF s/p RFA
ECG isoelectric interval YesYesNo
Record from >80% of CL NoYesYes
Entrain with PPI-TCL<20ms, 2sites >2cm apart NoNoYes
Activation Pattern RadialRadialLarge Loop
Ablation Approach FocalFocalLinear
Huang and Wood. Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias.
Radial Activation Pattern ใน focal หรือ micro-reentry mechanisms
สังเกตว่าจากจุดเริ่มต้นของ tachycardia ไปจนถึงจุดสุดท้ายที่ map ได้ใน left atrium รวมแล้วเป็นระยะเวลาน้อยกว่า 70% ของ tachycardia cycle length
When to Ablate
  • Ablate when recurs or intolerant to medicaitons.
  • For typical flutter, ablation may be the 1st line Rx after the 1st episode (IIa).
  • For atypical flutter, ablation should be performed in experienced centers.
    • 2019 ESC Guidelines for SVT
    Interesting   Cases
    Case #1: 2D mapping in atrial flutter.
    Case #2: 3D mapping in a tachycardia induced cardiomyopathy patient.
    Case #3: Tachycardia post ASD repair.
    Case #4: Tachycardia induced cardiomyopathy in an 8 year-old kid.
    Conclusions
    to the top of the page
    Follow me at
    HeartRhythmBox.com  
    HeartRhythmBox
    HeartRhythmBox is an education page on Heart Rhythm Topics.