A
Ablation of Atrial Flutter
& Atrial Tachycardia
heartRhythmBox
AF vs. Atrial Flutter(AFL) vs. Atrial Tachycardia (AT)
ทั้ง 3 ภาวะนี้ต่างกันที่กลไกการเกิด
ถ้าดูจาก EKG ในคนที่เป็น AFL หรือ AT จะเห็น P wave ที่มีรูปร่างชัดเจนและสม่ำเสมอกว่าคนที่เป็น AF
ทั้ง 3 ภาวะนี้ อาจมี ventricular rate ที่สม่ำเสมอหรือไม่สม่ำเสมอก็ได้
Atrial Flutter
เกิดจากวงจรหมุนวนขนาดใหญ่ (Macrorentry) รอบๆจุดศูนย์กลางที่เป็นโครงสร้างที่ไฟฟ้าผ่านไม่ได้ ซึ่งอาจเป็นโครงสร้างปกติในหัวใจ เช่น coronary sinus os หรืออาจเป็นรอยเย็บหรือรอยแผลเป็นจากการผ่าตัดหรือการจี้ หรืออาจเป็นอุปกรณ์ที่ใส่ในหัวใจ เช่น ASD closure device ก็ได้
**Macrorentry circuit = more than 2 sq.cm. in diameter
Cavotricuspid isthmus dependent atrial flutter
เป็น AFL ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยวงจรหมุนวนอยู่บริเวณด้านหน้าของ right atrium รอบๆ tricuspid annulus ส่วนด้านหลัง วงจรไม่สามารถวิ่งครบวงได้ เพราะมี Crista Terminalis เป็นตัวกันไม่ให้ไฟฟ้าวิ่งผ่าน

มากกว่า 80% ของวงจรนี้จะวิ่งทวนเข็มนาฬิกา (ให้มอง tricuspid annulus เป็นหน้าปัดนาฬิกา) ทำให้เกิดลักษณะเฉพาะ ที่เห็นใน EKG ที่มี flutter wave ที่เป็นฟันเลื่อย ที่เราเรียกกันว่า "typical flutter"

วงจรนี้มีส่วนที่แคบที่สุด และเป็นส่วนที่เชื่อมต่อวงจรทั้งหมด (critical isthmus) ที่ floor ของ right atrium ส่วนที่เชื่อมระหว่าง IVC และ tricuspid annulus = Cavotricuspid Isthmus
Typical atrial flutter
Macro-reentry; the atrial activation covers >70% of the entire cycle length.
Atypical atrial flutter or Macro-reentrant atrial tachycardia
เป็นวงจรหมุนวนขนาดใหญ่ วิ่งรอบโครงสร้างอื่นๆที่ไม่ใช่ tricuspid annulus
การบอกตำแหน่งของวงจรของ atypical flutter ด้วย ECG ทำได้ยากมากๆ หรือแม้แต่การวินิจฉัย typical flutter ด้วย ECG ในคนไข้ที่เคยผ่าตัดหัวใจมาแล้วก็ทำได้ไม่ง่ายนัก
Focal atrial tachycardia
กลไก: automaticity, triggered, หรือ micro-reentry ...มีจุดกำเนิดไฟฟ้าจากบริเวณใดบริเวณหนึ่งใน atrium ปล่อยกระแสไฟฟ้าให้กระจายไปรอบๆ
ส่วนใหญ่แล้ว Focal AT มักพบในคนไข้ที่ไม่มี structural heart disease และตำแหน่งที่เป็นจุดกำเนิดมักจะมาจาก right atrium โดยเฉพาะบริเวณ Crista Terminalis
**micro-reentry circuit: less than 2 sq.cm in diameter, entrainable, and able to map from >70% of cycle length; but use the same ablation approach as automaticity or triggered mechanisms.
Focal atrial tachycardia examples
Focal vs. Micro vs. Macro-reentry
CharactersFocalMicroreentryMacroreentry
Most Common heart diseases NoneAF s/p RFACAD, AF s/p RFA
ECG isoelectric interval YesYesNo
Record from >80% of CL NoYesYes
Entrain with PPI-TCL<20ms, 2sites >2cm apart NoNoYes
Activation Pattern RadialRadialLarge Loop
Ablation Approach FocalFocalLinear
Radial Activation Pattern ใน focal หรือ micro-reentry mechanisms
สังเกตว่าจากจุดเริ่มต้นของ tachycardia ไปจนถึงจุดสุดท้ายที่ map ได้ใน left atrium รวมแล้วเป็นระยะเวลาน้อยกว่า 70% ของ tachycardia cycle length
Interesting   Cases
Case #1: 2D mapping can still be useful.
Case #2: 3D mapping in a tachycardia induced cardiomyopathy patient.
Case #3: Tachycardia post ASD repair.
Case #4: Is it early enough?
Conclusions
to the top of the page
Follow me at
HeartRhythmBox.com  
HeartRhythmBox

HeartRhythmBox is an education page on Heart Rhythm Topics.